Was bedeutet die Gesundheitsreform für sozial benachteiligte Menschen ??

Wenn Du arm bist musst Du in Zukunft noch früher sterben !

Von Prof. Dr. Gerhard Trabert

Seit über 10 Jahren gibt es auch im deutschsprachigen Raum gesicherte Erkenntnisse zum Zusammenhang und zur gegenseitigen Einflussnahme von Armut und Gesundheit bzw. Krankheit. Immer noch wird diesem Kontext sowohl in der Öffentlichkeit als auch in der Fachöffentlichkeit zu wenig Beachtung geschenkt. Die Gesundheitsmodernisierungs-vorschläge von Regierung und Opposition führen zu einer weiteren Verschlechterung der Versorgungssituation sozial benachteiligter Menschen. Eine weitergehende Privatisierung im Gesundheitswesen, die Erhöhung von zu erbringenden Eigenleistungen und Zuzahlungen, die Streichung von bestimmten Leistungen belastet insbesondere sozial benachteiligte Menschen. Zudem führt der Sozialabbau, die Vorschläge hinsichtlich der Angleichung von Sozialhilfe und Arbeitslosengeld (sogenanntes Arbeitslosengeld 2) zu einer Zunahme von Armut. Sozial benachteiligte Menschen werden somit dreifach benachteiligt: Die bisherigen finanziellen Unterstützungen werden eingeschränkt und teilweise reduziert, die Ausgaben für die Behandlung von Krankheit erhöhen sich, die Behandlungsleistungen werden eingeschränkt. Die Armut wird in Deutschland zunehmen und somit auch die Erkrankungsquote sozial benachteiligter Menschen. Letztendlich wird auch die Sterblichkeit armer Menschen in unserer christlich humanistisch geprägten Gesellschaft zunehmen.

Fakten:

Bestimmte Bevölkerungsgruppen, die besonders von Armut betroffen sind, wie z. B.:

• Kinder zwischen 0 - 15 Jahren
• Alleinerziehende Elternteile (in der Regel Mütter)
• Familien mit mehr als 3 Kindern
• Arbeitslose Menschen
• Wohnungslose Menschen
• Ausländische Mitbürger
• in Zukunft verstärkt alte Menschen, chronisch Kranke und Behinderte

haben ein signifikant erhöhtes Erkrankungs- sowie Sterblichkeitsrisiko.

Bei Erwachsenen führt Krankheit in verstärktem Maße zu Armut, bei Kindern führt die Armut in ihrem späteren Leben gehäuft zu Krankheit, dies ergab u.a. eine wissenschaftliche Studie der Universität Marburg. Sieht man sich die Erkrankungsraten sowie das Erkrankungsspektrum der von Armut betroffenen Menschen in unserer Gesellschaft genauer an, so lassen sich erhöhte Quoten z.B. für das Auftreten von Herz- Kreislauf- und Krebserkrankungen feststellen. So ist der Herzinfarkt heute keine "Managerkrankheit" mehr, wie noch in den 70er und 80er Jahren, sondern eine lebensbedrohliche Erkrankung die gehäuft bei Menschen mit einem niedrigen sozioökonomischen gesellschaftlichen Status auftritt. Bestimmte Krebserkrankungen treten ebenfalls gehäuft bei ökonomisch benachteiligten Menschen auf. Der Kranken- und Unfallverletztenanteil ist generell bei Sozialhilfeempfängern wesentlich höher als im Bevölkerungsdurchschnitt. Bei Kindern die von Einkommensarmut betroffen sind, findet man gehäuft Infekte, Zahnerkrankungen und psychosomatische Beschwerdekomplexe. Die Bundesvereinigung der Kinderärzte wies schon im Jahre 2000 darauf hin, dass jedes fünfte Grundschulkind zu Beruhigungsmittel und Medikamenten greift. In höheren Jahrgängen macht dies bereits jedes dritte Kind. Zusätzlich zum Kontext der Psychosomatik treten psychiatrische Erkrankungen in den Vordergrund, und hier besonders Depressionen. Dies führt dann wiederum bei vielen Betroffenen zu Selbstmordversuchen. Die Selbstmordrate ist gerade bei arbeitslosen Menschen im Vergleich zu Erwerbstätigen deutlich erhöht. Aber nicht nur die Häufigkeit ist erhöht, sondern auch die Suizidversuche mit tödlichem Ausgang.

Gerade hier werden die existentiell bedrohlichen Facetten der oft bagatellisierten sogenannten relativen Armut in unserer Gesellschaft deutlich. So ergaben verschiedene Studien, erhöhte Unfallquoten (speziell Verkehrsunfälle) mit tödlichem Ausgang für von Armut betroffene Kinder und hier besonders für ausländische Kinder. Die Sterblichkeit von arbeitslosen Menschen ist um das 2,6-fache höher als bei Erwerbstätigen. Nach einer Untersuchung der Medizinischen Hochschule Hannover haben arme Menschen eine ca. sieben Jahre kürzere Lebenserwartung als reichere Mitbürger. Die Erhöhung der Lebenserwartung, aufgrund z.B. verbesserter medizinischer Therapieformen, betrifft besonders Menschen mit einer höheren Schulausbildung.

Wie sehen jetzt die Regierungs- und Oppositionsvorschläge hinsichtlich einer sogenannten Gesundheitsmodernisierung, unter Berücksichtigung der erwähnten Zusammenhänge von Armut und Krankheit aus:

• Bestimmte Leistungen werden gestrichen z.B. Krankengeld (Regierung). Es ist der Ausstieg aus der Solidarfinanzierung.
• Zahnbehandlungskosten werden eingeschränkt und durch eine private Absicherungspflicht umfinanziert. Wird die Schichtzugehörigkeit in Zukunft am Zahnstatus ablesbar sein.
• Es soll keine Befreiung mehr für die Zuzahlung bei Fahrtkosten und für Arznei-, Verband- und Heilmittel geben. Die Belastungsgrenze beträgt 1% des Bruttoeinkommens für chronisch Kranke und 2 % für alle übrigen Versicherten. (Dies geht der AOK z.B. noch nicht weit genug, sie hätten die "2%-Regelung" gerne für alle.) Obwohl zum Thema "chronisch Kranke" schon jetzt die Deutsche Krebshilfe und die Deutsche AIDS-Hilfe über zunehmende Anträge von betroffenen Patienten bezüglich einer finanziellen Unterstützung aufgrund der schlechter werdenden Einkommenssituation berichten.
• Die Zuzahlungen bei Arznei- und Verbandmittel betragen für Sozialhilfeempfänger mindestens 1 Euro. Dies fließt aber in die Berechnung des Sozialhilferegelsatzes (ca. 290 Euro außerhalb von Einrichtungen und ca. 85 Euro in Einrichtungen) bisher überhaupt nicht ein. So dass diese Regelung einer Erniedrigung der Sozialhilfe entspricht.
• Die Opposition wollte gar eine Finanzbeteiligung von 10% an den Behandlungskosten !
• Leistungen werden stark eingeschränkt z.B. Sehhilfen werden nur noch bis zum 18. Lebensjahr und bei stark sehbehinderten Menschen erstattet. Werden wir in Zukunft nicht mehr Brillen für Bangladesch sondern für wohnungslose Menschen in Deutschland sammeln müssen.
• Fahrtkosten müssen selbst getragen werden. (Was ist mit dem Krebspatienten der bisher zur Chemotherapie gefahren und wieder abgeholt wurde, da er nach der Behandlung hierzu körperlich nicht mehr in der Lage war. Was ist mit dem Dialysepatienten ? )
• Das Krankenhaustagegeld wird auf 10 Euro pro Tag und bis zu 28 Krankenhausbehandlungstage erhöht. Dies trifft auch auf medizinische Rehabilitationsmaßnahmen und Vorsorgekuren für Mütter zu. Schon jetzt ist der Anteil alleinerziehender Mütter an Mutter-Kind-Rehamaßnahmen überdurchschnittlich hoch, wobei verschiedene Wohlfahrtsverbände von notwendigen finanziellen Zuschüssen berichten, damit die betroffenen Mütter und Kinder überhaupt an diesen medizinischen Maßnahmen teilnehmen können.
• Einführung der 10 € Praxisgebühr. Aus Untersuchungen in Schweden wissen wir, das die Einführung einer Praxisgebühr dazu führt, das gerade sozial und damit auch finanziell benachteiligte Menschen seltener zum Arzt gehen.

Nochmals konkret, am Beispiel wohnungsloser Menschen, die Frage:

Wie sollen wohnungslose Menschen, die nur ab und zu einen Tagessatz ( ca. 10 €) als Hilfe zum Lebensunterhalt erhalten, u.a. folgende Leistungen erbringen:

• 10€ Praxisgebühr
• mindestens 1€ Zuzahlung für verschreibungspflichtige Medikamente
• sämtliche Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
• 10€ pro Behandlung bei ambulanter Krankenpflege ???
• Wie sollen sich wohnungslose Menschen in Zukunft noch eine Brille oder einen Zahnersatz leisten können ??

Die Sozialhilfe wird durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz faktisch gesenkt !!

Es gibt aber auch positive Verbesserungsvorschläge:

• §20 SGB V zur Gesundheitsprävention (besteht schon seit 2001) soll besonders die Situation sozial benachteiligter Menschen verbessern unter Berücksichtigung sinnvoller Setting-Ansätze, d.h. das man z.B. mehr Gesundheitspräventionsangebote vor Ort , in dem Lebensumfeld der Menschen anbietet (z.B. in sozialen Brennpunkten). Allerdings muss die praktische Umsetzung dieses Gesetzes rascher erfolgen. Von den veranschlagten Ausgaben pro Versicherten in Höhe von 2,56 Euro, wird von den Krankenkassen bisher im Durchschnitt erst 0,91 Euro investiert. (Die AOK liegt mit 1,44 Euro an der Spitze der Krankenkassen.)
• Die Zugehörigkeit von Sozialhilfeempfänger an der GKV, d.h. das Sozialhilfeempfänger mit der Versichertenchipkarte ausgestattet werden, und somit bisher bestehende teilweise diskriminierende Komponenten bei der Ausstellung eines speziellen "Sozialhilfekrankenscheines" reduziert werden.
• Eine seit Jahren von uns geforderte Novellierung des §37 SGB V (Häusliche Krankenpflege) der eine strukturelle Versorgungsbenachteiligung von wohnungslosen Menschen darstellt. (Den GKV-Versicherten Wohnungslosen steht demnach kein Anspruch auf ambulante Krankenpflege gegenüber den Krankenkassen zu, da §37 SGB V einen eigenen Haushalt zur Voraussetzung hat. Dies wird durch den neuen Gesetzesentwurf ausgeschlossen.) Die praktische Umsetzung wird allerdings durch die Einführung einer jeweiligen Behandlungsgebühr von 10€ für maximal 28 Behandlungstage absolut in Frage gestellt.

Neben der Kritik an den vorgeschlagenen strukturellen "Reformen" sind wirkliche inhaltliche Reformen, die zu einer wirklichen Versorgungsverbesserung von sozial benachteiligten Menschen führen, und nicht unbedingt mehr Kosten erfordern, vielleicht kurzfristig aber mittel- bis längerfristig deutliche Einsparungen erbringen, notwendig. Da das Gesundheitssystem viele arme Menschen nicht erreicht, sind Überlegungen einer veränderten Struktur der medizinischen Versorgung notwendig. Die klassische Komm-Struktur im ärztlichen Bereich (Patient kommt zum Arzt) ist durch die Praktisierung einer Geh-Struktur, der Arzt geht zum Patienten, zu ergänzen. Ein medizinisches Versorgungsangebot "vor Ort", innerhalb sozialer Brennpunkte, Wohnungsloseneinrichtungen, Arbeitsämter, Schulen, Kindergärten usw. ist notwendig. Dies sollte interdisziplinär durch eine enge Zusammenarbeit von Sozialarbeit, Arzt und Pflege geschehen.

Das Ziel dieser komplementären Versorgungsstrukturen muss eine Reintegration der Betroffenen in das bestehende Regelsystem sein, im Sinne einer Implementierung der Versorgungsangebote. Es darf keine spezielle "Armutsmedizin" etabliert werden.

Gedankensplitter zu Fehlentwicklungen im Gesundheitssystem

Nicht bei Sozialhilfeempfängern muss gespart werden sondern bei der Bezahlung von Zahnärzten und Kieferorthopäden, bei Labormedizinern und Radiologen. Gerade diese Berufsgruppen verdienen am meisten unter den Ärzten, und stehen oft für überflüssige Doppeluntersuchungen. Aber auch scheinbar rational und objektiv getroffene Indikationsstellungen wie z.B. die hohe Rate an kieferorthopädischen Behandlungen, Coronarangiographien (Herzkatheteruntersuchungen), Hysterektomien (Gebärmutterentfernungen) usw. müssen in Frage gestellt werden. Ist es zu akzeptieren das Medikamente hierzulande oft wesentlich teurer sind als im Ausland ?

Aber hier sind die Gesprächspartner oder -gegner im Hinblick auf einen Finanzierungs- bzw. Leistungserbringungsabbau mächtige Berufsverbände und die Pharmaindustrie. Dies sind zum Teil Global Player die ihr Handwerk der Lobbyarbeit verstehen und natürlich ganz andere Machtfaktoren ins Spiel bringen können als z.B. die Bundesarbeitsgemeinschaft der Sozialhilfeempfänger oder der Wohnungslosenhilfe.

Neue kreative Finanzierungsvorschläge sind gefragt. Warum nicht eine freiwillige Abgabe der Pharmaindustrie, der Zigaretten- und z.B. Alkoholindustrie für die medizinische Behandlung von sozial benachteiligten Menschen fordern. Sie profitieren am meisten von dem Risikoverhalten der Betroffenen. Es gibt genügend Geld in unserer Gesellschaft, es war, ist und bleibt ein Verteilungsproblem vorhandener Ressourcen. Zudem ist eine transparente Vermittlung von sozial gerechter Verteilung was die finanzielle Belastung angeht, unbedingt notwendig und kann zu einer großen Akzeptanz auch von hohen Steuersätzen führen (siehe Schweden).

Die angestrebten Leistungskürzungen führen zu einer kurzfristigen finanziellen Entlastung der Haushalte, mittel- und längerfristig muss bei zu erwartenden erhöhten Erkrankungsquoten bei sozial benachteiligten Menschen mit höheren Ausgaben gerechnet werden.

Nicht Sozialhilfeempfänger klagen auf einem hohen Niveau sondern Beamte, Politiker und auch die schon erwähnten bestimmten Facharztgruppen (z.B. Labormediziner, Radiologen).

Muss man das kollektive politische Gerede vom scheinbar notwendigen Sozialleistungsabbau wirklich akzeptieren ? Über 400 Wissenschaftler haben bisher den sogenannten "Sozialaufruf" unterzeichnet, der diese Politik des Sozialabbaus verurteilt, und Alternativen darlegt.

Das Solidarprinzip im Gesundheitswesen ist aufrechtzuerhalten. Privatisierungstendenzen von elementaren Gesundheitsleistungen müssen gestoppt werden, Zuzahlungen müssen unter dem Aspekt einer strukturellen Benachteiligung chronisch Kranker und behinderter Menschen kritisch hinterfragt werden.

Die anstehenden Reformen und Neustrukturierungen werden zu einer weiteren Benachteiligung bezüglich der Gesundheitsversorgung und zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes von ökonomisch benachteiligten Menschen führen

Eine demokratisch-humanistisch ausgerichtete Gesellschaft wird sich daran messen lassen müssen, wie sie mit den schwächsten Gesellschaftsmitgliedern umgeht.

Prof. Dr. med. Dipl. Sozialpädagoge Gerhard Trabert
1. Vorsitzender des Vereins Armut und Gesundheit in Deutschland e.V.
Leiter der Arbeitsgruppe "Armut und Gesundheit" der Nationalen Armutskonferenz Deutschlands; Mitglied der Arbeitsgruppe "Armut und Gesundheit" des Bundesgesundheits- und Sozialministeriums. E-mail: armut.gesundheit@main-rheiner.de

Armut und Gesundheit in Deutschland e. V.
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